Protocolo manejo COVID-19

Andres Blanco, Idoia Bilbao, Jose L del Pozo

El presente protocolo fue elaborado con la evidencia científica disponible hasta mayo de 2023.
Nota: En la actualidad la agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) no restringe el uso de fármacos para el tratamiento del COVID-19. Corresponde al médico decidir la opción más adecuada para su paciente.

Índice

  • Valoración de pauta vacunal antiSARS-CoV2 en pacientes sin infección aguda
  • Pacientes de alto riesgo sin infección aguda por COVID-19
  • Pacientes de riesgo con infección por SARS-CoV2 con <7 días síntomas y sin oxigenoterapia
  • Pacientes sin factores de riesgo con infección por SARS-CoV2 aguda
  • Pacientes ingresados por infección por SARS-CoV2 con oxigenoterapia de bajo flujo
  • Pacientes ingresados por infección por SARS-CoV2 con oxigenoterapia de alto flujo
  • Pacientes ingresados por infección por SARS-CoV2 en UCI
  • Recomendaciones especiales en pacientes inmunodeprimidos

Valoración de pauta vacunal antiSARS-CoV2 en pacientes sin infección aguda

Debe valorarse el estado vacunal con pauta completa de todo paciente atendido y ofrecer las recomendaciones oportunas para garantizar la adecuada protección.

Paciente sin antecedente de infección por SARS-CoV2:

  • Comirnaty (Pfizer): 2 dosis + 1 refuerzo de (Comirnaty o Moderna)
  • Spikevax (Moderna): 2 dosis + 1 refuerzo de (Comirnaty o Moderna)
  • Vaxzevria (AstraZeneca): 2 dosis + 1 refuerzo de (Comirnaty o Moderna)
  • Janssen: 1 dosis + 1 refuerzo de (Comirnaty o Moderna)
  • Novavax: 2 dosis + 1 refuerzo de (Comirnaty o Moderna)
  • Sanofi Pasteur: 2 dosis + 1 refuerzo de (Comirnaty o Moderna)
  • Hipra: 1 dosis + 1 refuerzo de (Comirnaty o Moderna

Paciente con antecedente de infección por SARS-CoV2:

  • Comirnaty (Pfizer): 2 dosis
  •  Spikevax (Moderna): 2 dosis
  •  Vaxzevria (AstraZeneca): 2 dosis
  • Janssen: 1 dosis
  • Novavax: 2 dosis
  • Sanofi Pasteur: 2 dosis
  • Hipra: 1 dosis

RECOMENDACIONES

Dosis de recuerdo con Comirnaty o Moderna a los 5 meses de completar el esquema de vacunación a los pacientes con criterios de alto riesgo:

  • - Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T, vacunados en los dos años tras el trasplante/tratamiento, en tratamiento inmunosupresor o que tengan EICH independientemente del tiempo desde TPH.
  • Receptores de trasplante de órgano sólido.
  • Tratamiento sustitutivo renal.
  • Tratamiento quimio y radioterápico en los 6 meses previos por cualquier indicación.
  • Inmunodeficiencias primarias.
  • Infección por VIH con ≤200 CD4/ml (analítica de los últimos 6 meses).
  • Fibrosis quística.
  • Trisomía 21 con ≥40 años.
  • Tratamiento inmunosupresor (ver anexo 1).

Completar vacunación

  • Si 2 dosis con Comirnaty (Pfizer) recomendar Spikevax (Moderna), de ser posible.
  • Si 2 dosis con Spikevax (Moderna) recomendar Comirnaty (Pfizer), de ser posible.
  • Si la vacunación inicial se realizó con cualquier otra vacuna diferentes a las mRNA (Comirnaty o Spikevax) recomendar completar con Spikevax o Comirnaty.

Las vacunas contra COVID-19 no están comercializadas y aún están controladas por el Ministerio de Sanidad. Para la administración de dosis adicionales de vacuna los pacientes deben ser derivados a su médico de atención primaria con las recomendaciones ofrecidas.

 

Paciente de alto riesgo sin infección aguda por COVID-19

Criterios de alto riesgo:

  • Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o de terapias celulares tipo CART-T, pacientes en tratamiento inmunosupresor o que tengan enfermedad de injerto contra huésped independientemente del tiempo desde el TPH.
  • Receptores de trasplante de órgano sólido.
  • Inmunodeficiencias primarias: combinadas y de células B en las que se haya demostrado ausencia de respuesta a las vacunas frente a COVID-19 (serología SARS-CoV2 negativa).
  • Tratamiento inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos que puedan haber ocasionado una respuesta inadecuada a la vacunación, en particular fármacos tales como los anti-CD20 (en los seis meses anteriores a la primovacunación), abatacept, belimumab o micofenolato.
  • Neoplasia de órgano sólido o hematológica en tratamiento con quimioterapia citotóxica u otros tratamientos que conlleven elevado riesgo de progresión a formas graves de COVID-19.
  • Personas con muy alto riesgo* de enfermedad grave tras infección por SARS-CoV2 y que no pueden completar esquema de vacunación (anafilaxia o reacciones severas).

*pacientes en tratamiento sustitutivo renal, tratamiento quimio y radioterápico en los 6 meses previos por cualquier indicación o infección por VIH con ≤200 CD4/ml en la analítica de los últimos 6 meses, fibrosis quística, Trisomía 21 con ≥40 años de edad; tratamiento inmunosupresor (ver anexo 1).

Candidatos

Cumple al menos un criterio de riesgo y, además:

  • Mayor de 12 años
  • Peso ≥40 Kg
  • Serología SARS-CoV2 negativa o título de anticuerpos anti-Spike <260 BAU/ml. (Serología obtenida al menos 15 días después de la dosis de recuerdo).

RECOMENDACIONES

No se recomienda administración de Evusheld (cilgavimab/tixagevimab) en la actualidad. Las variantes circulantes son resistentes a este anticuerpo monoclonal. Puede consultarse la susceptibilidad de las variantes circulantes aquí.

Consulte con Alergología en caso de reacción alérgica grave para valorar administración bajo vigilancia. 

Advierta al paciente de que mantenga medidas de prevención del contagio de COVID-19.

Pacientes de riesgo con infección por SARS-CoV2 con <7 días síntomas y sin oxigenoterapia

Criterios de riesgo: ≥ 60 años o al menos un factor de riesgo:

  • Hipertensión
  • Enfermedad cardiovascular o enfermedad cerebrovascular
  • Diabetes mellitus
  • Obesidad (IMC ≥30)
  • Inmunodepresión
  • Enfermedad renal crónica
  • Cirrosis hepática
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Neoplasia activa
  • Anemia falciforme

RECOMENDACIONES

1.- Remdesivir en pauta corta de 3 días.

  • 200mg IV día 1 y luego 100mg IV día 2 y 3 (esquema PINETREE trial)
  • Se puede administrar en hospital de día de lunes a sábado (solicitar administración en habitación 861). Los domingos debe administrarse en urgencias (solicitar administración a supervisora enfermería de Urgencias).
  • Puede administrarse independientemente de la función renal.
  • Es necesario comprobar que las transaminasas son < 3 veces el límite de la normalidad.

2.- Como alternativa de Remdesivir, Nirmatrelvir/Ritonavir durante 5 días

  • 300mg de Nirmatrelvir (2 comprimidos) + 100mg de Ritonavir (1 comprimido) cada 12 horas.
  • Ritonavir interactúa con un gran número de fármacos. Debe revisarse las interacciones previo a su indicación, se recomienda utilizar la herramienta de Lexicomp® o la aplicación NMV/r para Android.
  • En el momento de la elaboración de esta guía, aún es necesario la validación farmacéutica para su dispensación hospitalaria.

3.- No se recomienda ningún anticuerpo monoclonal por falta de actividad de la variante circulante. Puede comprobarse la susceptibilidad de las variantes circulantes aquí

 

Pacientes sin factores de riesgo con infección por SARS-CoV2 aguda

Pruebas a solicitar

  • Hemograma
  • Proteína C reactiva
  • Procalcitonina
  • Urea
  • Creatinina
  • Ionograma
  • Dímero D
  • Radiografía de tórax

Tratamiento

  • Paracetamol 1 gr cada 8 horas durante 3 días y luego solo si fiebre o malestar general.
  • Budesonida inhalador 200mcg cada 12 horas. Debe enjuagarse la boca con bicarbonato después de su uso.

Valorar tratamiento adicional

  • Si menos de 7 días síntomas y no existe contraindicación (uso de inhibidores de MAO en los últimos 14 días, linezolid, azul de metileno, uso de otros antidepresivos) valorar fluvoxamina 100mg cada 12 horas por 10 días (evidencia limitada: TOGETHER trial, STOP-COVID trial, metaanálisis por Todd Lee et al.)
  • Si Dímero D >1500 ng/mL valorar anticoagulación con Hibor a dosis plena (según peso y aclarado renal, dosis habituales 7.500 – 10.000 UI SC).
  • Valorar antibioterapia si elevación de procalcitonina, leucocitosis y sospecha clínica de sobreinfección bacteriana. (Si no contacto con medio hospitalario valorar Amoxicilina 1gr cada 8h por 5 días, de lo contrario solicitar valoración por Servicio Enfermedades Infecciosas)

Seguimiento

  • Consulta en 10-14 días en consulta COVID con analítica el día previo (paquete petición en CUN COVID 10-14 días).

Criterios de ingreso hospitalario

Independientemente de las comorbilidades:

  • SatO2 <92% o pO2 < 60mmHg
  • Neumonía multifocal
  • Frecuencia respiratoria >22rpm
  • Temperatura corporal ≥ 38ºC a pesar de antitérmicos
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Escala de Glasgow < 13
  • Edad mayor de 80 años
  • Asma con requerimiento de tratamiento diario
  • Enfermedad neurológica crónica (EM, ELA, MG, Huntington)
  • Evento cardiovascular en los últimos 3 meses
  • Criterio clínico de fragilidad

 

Pacientes ingresados por infección por SARS-CoV2 con oxigenoterapia de bajo flujo

Pruebas a solicitar

  • Hemograma
  • Proteína C reactiva
  • Procalcitonina
  • AST, ALT, FA, GGT, BT
  • Ferritina
  • Cultivo esputo Bacteriológico
  • Creatinina, urea, ionograma
  • Dímero D
  • Radiografía de tórax al ingreso y TC de tórax en las siguientes 48 horas ingreso
  • Serología SARS-CoV2
  • Troponina, BNP
  •  IL-6 basal, a las 72 horas y luego si cambio clínico. No repetir tras administración de anti IL-6

Tratamiento

  • Remdesivir al menos durante 5 días (AEMPS ha dejado de restringir su duración). 
    • ​Día 1 dosis de carga 200mg IV y luego 100mg IV hasta completar 5 días. 
  • Dexametasona en pauta descendente durante 9 días. 
    • Dexametasona 6mg durante 3 días, luego Dexametasona 4mg durante 3 días y luego Dexametasona 2mg durante 3 días. 
  • Si Dímero D >1500 ng/mL valorar anticoagulación con Hibor a dosis plena 
    • Según peso y aclarado renal, dosis habituales 7.500 – 10.000 UI SC.
  • Paracetamol 1 gr cada 8 horas por 3 días y luego solo si fiebre o malestar general.
  • Budesonida inhalador 200mcg cada 12 horas. Debe enjuagarse la boca después de su uso. 
  • Valorar Tocilizumab si evolución clínica desfavorable (aumento de requerimientos de oxigenoterapia, tiraje, fatiga muscular, riesgo de traslado a UCI) y valor de IL-6 (>50pg/ml o rápido incremento). Dosis: Tocilizumab 8mg/kg de peso real infundidos intravenoso durante 60minutos)
    Puede repetirse una segunda dosis si no hay mejoría clínica en 24 horas. 
    Carece de utilidad seriar IL-6 tras administración de Tocilizumab (neutralizar receptor soluble y de membrana aumentando IL-6 libre).
  • Fisioterapia respiratoria con Inspirón (10 ejercicios/hora mientras este despierto

Seguimiento

  • Consulta en 10-14 días en consulta COVID con analítica el día previo (paquete petición en CUN: COVID 10-14 días).

 

Pacientes ingresados por infección por SARS-CoV2 con oxigenoterapia de alto flujo

Pruebas a solicitar

  • Hemograma
  • Proteína C reactiva
  • Procalcitonina
  • AST, ALT, FA, GGT, BT
  • Ferritina
  • Cultivo esputo Bacteriológico
  • Creatinina, urea, ionograma
  • Dímero D
  • Radiografía de tórax al ingreso y TC de tórax en las siguientes 48 horas del ingreso
  • Serología SARS-CoV2
  • Troponina y BNP
  • IL-6 basal, a las 72 horas y luego si cambio clínico. No repetir tras administración de anti IL-6

Tratamiento

Además del tratamiento de los pacientes ingresados con oxigenoterapia de bajo flujo:

  • Decúbito prono, al menos 1 hora por turno y lo que tolere por la noche.
  • Procurar balance negativo o neutro
  • No se recomienda fisioterapia respiratoria
  • Valorar terapias en contexto de ensayos clínicos

 

Pacientes ingresados por infección por SARS-CoV2 en UCI

Pruebas diagnósticas

  • Hemograma
  • Proteína C reactiva
  • Procalcitonina
  • AST, ALT, FA, GGT, BT
  • Ferritina
  • Cultivo esputo Bacteriológico
  • Creatinina, urea, ionograma
  • Dímero D
  • Radiografía de tórax diaria
  • Serología SARS-CoV2
  • Troponina
  • IL-6 basal, a las 72 horas y luego si cambio clínico. No repetir tras administración de anti IL-6

Tratamiento

  • Si se ha iniciado previamente tratamiento con Remdesivir puede completarse. No se recomienda el inicio de tratamiento en UCI por escaso beneficio.
  • Si no lo ha recibido previamente, Tocilizumab + Dexametasona en las primeras 72 horas del ingreso a UCI
  •  Ventilación en decúbito prono con estrategia de protección pulmonar (bajo volumen tidal, presión plateu <30cm H2O)
  • No se recomienda anticoagulación salvo que exista justifación (TVP, TEP, trombosis portal, etc). Se recomienda tromboprofilaxis con Hibor (dosis según aclarado renal y peso, habitualmente 2500 – 3500UI)
  • Si mala evolución valorar ECMO según pronóstico vital

 

Recomendaciones especiales en pacientes inmunodeprimidos

  • Existe evidencia limitada del uso combinado de Remdesivir y Nirmaltrevir/Ritonavir disminuyendo la mortalidad, velocidad de aclaramiento de virus y riesgo de Long Covid. Debe individualizarse su uso.
  • Especialmente en pacientes oncohematológicos y postrasplante hematopoyético debe evitarse el uso no justificado de corticoides. Utilice Dexametasona solo si confirma insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía multifocal o no logra optimizarse con tratamiento médico (transfusión sanguínea, diuréticos, fisioterapia respiratoria, etc). 

 

Bibliografía

  1.  Ministerio de Sanidad. Criterios para valorar la administración de las nuevas alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2 [Internet]. 09/09/2022. Available from: https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/acceso-a-medicamentos-en-situaciones-especiales/criterios-para-valorar-la-administracion-de-las-nuevas-alternativas-terapeuticas-antivirales-frente-a-la-infeccion-por-sars-cov-2/
  2. European Commission. Regulation (EU) 2021/953 of the European Parliament and of the Council of 14 June 2021 on a framework for the issuance, verification and acceptance of interoperable COVID-19 vaccination, test and recovery certificates (EU Digital COVID Certificate) to fac [Internet]. 2021. Available from: http://data.europa.eu/eli/reg/2021/953/oj
  3.  Atmar RL, Lyke KE, Deming ME, Jackson LA, Branche AR, El Sahly HM, et al. Homologous and Heterologous Covid-19 Booster Vaccinations. N Engl J Med [Internet]. 2022 Mar 17;386(11):1046–57. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2116414
  4. Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R, Mera J, Webb BJ, Perez G, et al. Early Remdesivir to Prevent Progression to Severe Covid-19 in Outpatients. N Engl J Med [Internet]. 2022 Jan 27;386(4):305–15. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2116846
  5. Ministerio de Sanidad. Informe de Posicionamiento Terapéutico de remdesivir (Veklury®) en el tratamiento de la COVID-19 [Internet]. Available from: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/2021/IPT_18-2021-Veklury.pdf?x25508
  6. SEIMC. Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19 [Internet]. 24/05/2022. Available from: https://covid19.seimc.org/index.php/recomendaciones-seimc-para-el-manejo-clinico-de-pacientes-con-covid-19/
  7. National Institutes of Health. Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Nih [Internet]. 2021;2019:1–243. Available from: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.%0Ahttps://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/
  8. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2021 Aug 26;385(9):777–89. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2103417
  9. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2021 Aug 26;385(9):790–802. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2105911
  10. Ten Cate H. Surviving Covid-19 with Heparin? N Engl J Med [Internet]. 2021 Aug 26;385(9):845–6. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMe2111151
  11. Sholzberg M, Tang GH, Rahhal H, AlHamzah M, Kreuziger LB, Áinle FN, et al. Effectiveness of therapeutic heparin versus prophylactic heparin on death, mechanical ventilation, or intensive care unit admission in moderately ill patients with covid-19 admitted to hospital: RAPID randomised clinical trial. BMJ [Internet]. 2021 Oct 14;n2400. Available from: https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.n2400
  12. Spyropoulos AC, Goldin M, Giannis D, Diab W, Wang J, Khanijo S, et al. Efficacy and Safety of Therapeutic-Dose Heparin vs Standard Prophylactic or Intermediate-Dose Heparins for Thromboprophylaxis in High-risk Hospitalized Patients With COVID-19. JAMA Intern Med [Internet]. 2021 Dec 1;181(12):1612. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785004
  13. Reis G, dos Santos Moreira-Silva EA, Silva DCM, Thabane L, Milagres AC, Ferreira TS, et al. Effect of early treatment with fluvoxamine on risk of emergency care and hospitalisation among patients with COVID-19: the TOGETHER randomised, platform clinical trial. Lancet Glob Heal [Internet]. 2022 Jan;10(1):e42–51. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2214109X21004484
  14. Lee TC, Vigod S, Bortolussi-Courval É, Hanula R, Boulware DR, Lenze EJ, et al. Fluvoxamine for Outpatient Management of COVID-19 to Prevent Hospitalization. JAMA Netw Open [Internet]. 2022 Apr 6;5(4):e226269. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790742
  15. Salama C, Han J, Yau L, Reiss WG, Kramer B, Neidhart JD, et al. Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med [Internet]. 2021 Jan 7;384(1):20–30. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2030340

 

ANEXO 1

Tratamiento inmunosupresor que califica como de muy alto riesgo a COVID-19 grave

Recibir antes de la vacunación:

  • Tratamiento con corticoides orales a altas dosis de manera continuada (equivalente a ≥20 mg/día de prednisolona durante 10 o más días consecutivos en los treinta días previos a la vacunación).
  • Tratamiento prolongado con corticoides orales a dosis moderadas (equivalente a ≥10 mg/día de prednisolona durante más de cuatro semanas consecutivos en los treinta días previos a la vacunación).
  • Altas dosis de corticoides orales (equivalente a >40mg/día de prednisolona durante más de una semana) por cualquier motivo en los treinta días previos a la vacunación.
  • Tratamiento en los tres meses anteriores a la vacunación con fármacos inmunomoduladores no biológicos, como metotrexato (>20 mg/semana, oral o subcutáneo), 6-mercaptopurina (>1,5 mg/kg/día) o azatioprina (>3 mg/kg/día).

Inmunomoduladores biológicos. Personas que han recibido en los tres meses anteriores a la vacunación terapia específica con alguno de los siguientes fármacos:

  • Anticuerpos monoclonales anti-TNF-α o moléculas análogas al receptor de TNF-α: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Etanercept y Golimumab.
  •  Anticuerpos monoclonales anti-CD20: Rituximab, Ocrelizumab, Obinituzumab y Ofatumumab.
  • Inhibidores de la proliferación de células B: Ibrutinib.
  • Proteínas de fusión supresoras de Linfocitos T: Abatecept.
  • Inhibidores de la interleukina 1 (IL-1): Anakinra, Canakinumab.
  • Anticuerpos monoclonales inhibidores del receptor de la IL-6: Tocilizumab, Sarilumab.
  • Anticuerpos monoclonales anti-α4β1-integrina: Natalizumab.
  • Anticuerpos monoclonales frente a integrina α4β7: Vedolizumab.
  • Anticuerpos monoclonales inhibidores de IL-12, IL-23, IL-17: Ustekinumab, Guselkumab, Ixekizumab, Tildrakizumab, Riskankizumab, Secukinumab y Brodalumab.
  • Anticuerpos monoclonales anti-CD52: Alemtuzumab.
  • Anticalcineurínicos: Tacrolimus y Sirolimus.
  • Antimetabolitos: Micofenolato y Ciclosporina.
  • Moduladores del receptor de la esfingosina-1-fosfato: Fingolimod, Siponimod, Ozanimod y Ponesimod.
  • Inhibidores de la familia janus kinasa (JAK): Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib y Filgotinib.