Enterococcus
José Leiva/Melania Iñigo
Los microorganismos del género Enterococcus se caracterizan por su resistencia intrínseca a la mayoría de los antibióticos. Los enterococos presentan una moderada sensibilidad a las penicilinas y son resistentes intrínsecamente a todas las cefalosporinas, a trimetoprim/ sulfametoxazol, y a concentraciones terapéuticas de aminoglucósidos y clindamicina. Asimismo, Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus y Enterococcus flavescens presentan resistencia intrínseca a vancomicina.
Resistencia a betalactámicos
Al principio de la década de los 80, las cepas de Enterococcus spp. aisladas eran sensibles a penicilina, ampicilina e imipenem, pero a partir de ese momento, se han comunicado cepas de Enterococcus spp. resistentes a estos antibióticos, especialmente en E. faecium (82% en España).
La resistencia a los antibióticos betalactámicos se debe fundamentalmente o a la producción de betalactamasas o a modificaciones de las PBPs. E. faecium es frecuentemente resistente a penicilina, ampicilina y amoxicilina-clavulanico debido a la alteración de la PBP (PBP-5 en Enterococcus faecium y PBP-4 en E. faecalis). En esta especie se ha descrito una betalactamasa que le hace resistente a penicilina y ampicilina, pero sensible a las asociaciones con inhibidores de betalactamasa y carbapenems. Por tanto, en cepas de enterococo no productoras de betalactamasa, la sensibilidad a ampicilina permite predecir la sensibilidad al resto de las penicilinas y en E. faecalis predice, además, la sensibilidad a imipenem.
Aunque los enterococos son intrínsecamente resistentes a las cefalosporinas, se ha descrito sinergia entre ampicilina y ceftriaxona en E. faecalis.
Alto nivel de resistencia a aminoglucósidos
La base del tratamiento de la infección enterocócica grave es el uso de combinaciones de betalactámicos o glucopéptidos y aminoglucósidos en base a la sinergia demostrada tanto in vivo como in vitro.
La ausencia de un transporte eficiente de los aminoglucósidos al interior de la bacteria es el mecanismo por el cual los enterococos manifiestan resistencia intrínseca o de bajo nivel a estos compuestos.
La resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos, de mayor transcendencia clínica por suprimir la sinergia con los antibióticos betalactámicos, se produce por mutaciones ribosómicas o por la adquisición de genes responsables de la síntesis de enzimas modificantes de aminoglucósidos.
Para predecir clínicamente la respuesta sinérgica de los aminoglucósidos con los betalactámicos o glucopéptidos basta con determinar el alto nivel de resistencia a gentamicina y a estreptomicina.
Resistencia a glucopéptidos
Se han descrito 2 tipos de resistencia a los glucopéptidos en el caso de Enterococcus spp:
- Resistencia intrínseca. Específica de E. gallinarum (gen VanC-1), E. casseliflavus (gen VanC-2) y E. flavescens (gen VanC-3). Se caracterizan por conferir bajos niveles de resistencia a vancomicina (CMI: 2-32 mg/L) y sensibilidad a teicoplanina (CMI: 0,5-2 mg/L). Estos genes se localizan en el cromosoma bacteriano y no son transmisibles.
- Resistencia adquirida. Se han descrito 6 fenotipos diferentes (VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, VanL y VanM) mediados por los cluster de los genes de resistencia (VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, VanL y VanM).
La resistencia en Enterococcus spp. es consecuencia de la la expresión de un cluster de genes que da lugar a la formación síntesis de precursores finales del peptidoglucano con baja afinidad para estos antibióticos, debido a que estas bacterias pueden sintetizar un precursor final en el que se sustituye el dímero natural D-Ala-D-Ala por otros dímeros como D-Ala-D-Lac (D-alanil-D-lactosa) (fenotipos VanA, VanB y VanD) (o D-Ala-D-Ser (D-alanil-D-serina) (fenotipos VanC, VanE, VanG y VanL.
El fenotipo VanA es el fenotipo más frecuente entre los aislamientos clínicos de enterococos resistentes a vancomicina. Se caracteriza por presentar altas CMI a vancomicina (>64 μg/mL) y teicoplanina (>16 μg/mL). Es de carácter inducible tanto por vancomicina como por teicoplanina.
El fenotipo VanB se caracteriza por presentar de moderados a elevados niveles de resistencia a vancomicina (4 - ≥1.024 μg/mL) y sensibilidad a teicoplanina. Es de carácter inducible sólo por vancomicina.
Se han descrito fracasos terapéuticos en pacientes tratados con teicoplanina por lo que deberían informarse ambos glucopeptidos como resistentes.
Los fenotipos VanD, VanE, VanG y VanL confieren bajos niveles de resistencia a vancomicina y sensibilidad a teicoplanina. El tipo VanM, posee elevada resistencia a vancomicina y teicoplanina, ésta última con
CMIs superiores a teicoplanina, que las que posee el tipo VanA.
Aunque la prevalencia de cepas de Enterococcus spp. en Europa no es muy alta, sí se han descrito algunos brotes. En España la prevalencia de Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistentes a vancomicina es del 2,4% y 0,1%, respectivamente.
Resistencia a lipopéptidos
La resistencia a daptomicina es muy infrecuente (<5%), y se ha asociado a cambios en 3 proteínas (LiaF, GdpD y Cls) y con mutaciones en los sistemas de regulación que controlan la envoltura celular.
Resistencia a fluoroquinolonas
La resistencia a fluoroquinolonas es frecuente y se debe a mutaciones en las dianas Gr1A y GyrA.
Resistencia a oxazolidinonas
La resistencia a linezolid es muy rara y se debe principalmente a mutaciones en la el ARNr 23S. También se han descrito mutaciones en las proteínas L3 y L4, a la presencia de los genes cfr, optrA y cfr(B).
Bibliografía
- Cercenado E. Enterococcus: resistencias fenotípicas y genotípicas y epidemiología en España Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(Supl 5):59-65.
- Lozano C, Torres C. Update on antibiotic resistance in Gram-positive bacteria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35 Suppl 1:2–8.
- Morosini MI, Cercenado E, Ardanuy C y Torres C. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en microorganismos grampositivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30(6):325–332