Meningitis bacteriana aguda

Dr. José Ramón Yuste

La meningitis refleja la infección de la aracnoides y el LCR tanto en el espacio subaracnoideo como en los ventrículos cerebrales.

Su incidencia en países desarrollados es de 0.6-4 casos/100.000 habitantes con una morbilidad del 21-28% y una mortalidad en torno al 25%.

Etiología-microorganismos:

Las etiologías más frecuentes a considerar varian según la edad y grupos de riesgo:

Situación clínica- Grupo de edad	Microorganismos más frecuentemente implicados
< 1mes	S. agalactiae Enterobacterias (+ E. coli) L. monocytogenes
1 mes – 19 años	N. meningitidis S. pneumoniae H influenzae *
19 años – 50 años	S. pneumoniae N. meningitidis
>50 años o paciente de cualquier edad con inmunosupresión o alcoholismo	S. pneumoniae N. meningitidis L. monocytogenes

*La frecuencia ha descendido radicalmente tras el uso generalizado de la vacuna en edad pediátrica, de modo que son excepcionales los casos en niños de > 5 años.

Diagnóstico

Punción lumbar (PL):

La PL es la exploración más importante para el diagnóstico.
Realizar una TC cerebral antes de realizar una PL, fundamentalmente en paciente inmunodeprimido, antecedentes de enfermedad de SNC, convulsiones de nueva aparición, edema de papila, alteración del nivel de conciencia y/o déficit focal neurológico.

Contraindicaciones relativas: anticoagulantes, plaquetopenia (<40.000), escoliosis importante y área lumbar contaminada o infectada.

Sin embargo, la limitación para realizar una TC, no debe limitar-retrasar el inicio del tratamiento antibiótico

Examen del LCR:

Bioquímica: Glucosa, proteínas totales.
Hematología: Hemograma, morfología.
Citología: Recuento celular.
Microbiología:

Biologia molecular: PCR meningitis/encefalitis. Panel molecular
Bacteriologia: Tinción de Gram urgente, cultivo bacteriológico.
Micologia: Cultivo micológico y Ag de criptococo, en inmunodeprimidos.
Micobacterias: Baciloscopia y Cultivo de micobacterias (ante sospecha).
Virologia: Cultivo virológico

Examen de sangre:

Bioquímica: Glucosa, proteínas totales.
Hematología: Hemograma.
Microbiología: Hemocultivo

Adquisición extrahospitalaria. PACIENTE DE <50 AÑOS INMUNOCOMPETENTE

Pauta recomendada:

CEFTRIAXONA 2g/12h iv

Pauta alternativa:

CEFTRIAXONA 2g/12h iv + VANCOMICINA 20-25mg/kg/12h iv

Pauta en alergia a betalactámicos:

VANCOMICINA 20-25mg/kg/12h iv.
LEVOFLOXACINO 500 mg/12h iv.

Si se sospecha meningitis neumocócica (no lesiones cutáneas, patología ORL concomitante, alcoholismo, etc.) asociar DEXAMETASONA 0,15 mg/kg/6h en niños, yo 8-10 mg/6h en adultos durante 48 h. La primera dosis se tiene que administrar al menos 15 minutos antes de la primera dosis del antibiótico.

Adquisición extrahospitalaria. PACIENTE DE >50 AÑOS O ALCOHÓLICOS DE CUALQUIER EDAD

Pauta recomendada:

CEFTRIAXONA 2g/12h iv + AMPICILINA 2 g/4 h iv

Pauta alternativa:

Pauta en alergia a betalactámicos:

VANCOMICINA 20-25mg/kg/12h iv. + TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL (5 mg/kg/dosis de TMP/8h) iv.

Si se sospecha meningitis neumocócica (no lesiones cutáneas, patología ORL concomitante, alcoholismo, etc.) asociar DEXAMENTASONA 0,15 mg/kg/6h en niños, yo 8-10 mg/6h en adultos durante 48 h. La primera dosis se tiene que administrar al menos 15 minutos antes de la primera dosis del antibiótico.

Adquisición extrahospitalaria. PACIENTE DE CUALQUIER EDAD NEUTROPÉNICO O INMUNODEPRIMIDO

Pauta recomendada:

MEROPENEM 2g/8h iv + AMPICILINA 2 g/4 h iv.

Pauta alternativa:

Pauta en alergia a betalactámicos:

VANCOMICINA 20-25mg/kg/12h iv. + TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL (5 mg/kg/dosis de TMP/8h) iv.+ LEVOFLOXACINO 500 mg/12h iv.

Adquisición extrahospitalaria. PACIENTE DE CUALQUIER EDAD CON HERIDA TRAUMÁTICA

Pauta recomendada:

VANCOMICINA 20-25mg/kg/12h iv + MEROPENEM 2 g/8h iv + AMPICILINA 2 g/4h iv

Pauta alternativa:

LINEZOLID 600 mg/12h iv (considerar 600mg/8h SOLO el primer día) + MEROPENEM 2 g/8h iv + AMPICILINA 2 g/4h iv.

Pauta en alergia a betalactámicos:

VANCOMICINA 20-25 mg/kg/12h iv o LINEZOLID 600mg/12 h iv (considerar 600 mg/8h SOLO el primer día) + LEVOFLOXACINO 500 mg/12h iv.

Adquisición intrahospitalaria. PACIENTE NO NEUROQUIRÚRGICO

Pauta recomendada:

MEROPENEM 2g/8h iv + AMPICILINA 2 g/4 h iv.

Pauta alternativa:

Pauta en alergia a betalactámicos:

LEVOFLOXACINO 500mg/12 h iv + TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL 800/160 1 vial/8 h iv.

Adquisición intrahospitalaria. PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO CON MATERIAL PROTÉSICO

Pauta recomendada:

LINEZOLID 600mg/12h iv (considerar 600 mg/8h SOLO el primer día) + MEROPENEM 2 g/8h iv.

Pauta alternativa:

VANCOMICINA 20-25mg/kg/12h iv + MEROPENEM 2 g/8h iv.

Pauta en alergia a betalactámicos:

LINEZOLID 600mg/12h iv o VANCOMICINA 20-25mg/kg/12h iv + LEVOFLOXACINO 500mg/12h iv.

Siempre que sea posible hay que retirar el dispositivo infectado.

El momento idóneo para reimplantar el nuevo sistema dependerá del microorganismo causante de la infección y de las características del LCR. En general se recomienda mantener el tratamiento antes de implantar un nuevo sistema durante 1 semana después del primer cultivo de LCR negativo si se trata de S. epidermidis, 10 días si Staphylococcus aureus y 10-14 días si BGN.

Adquisición intrahospitalaria. PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO SIN MATERIAL PROTÉSICO

Pauta recomendada:

VANCOMICINA 20-25 mg/kg/1 h iv + MEROPENEM 2 g/8h iv + AMPICILINA 2 g/4h iv.

Pauta alternativa:

LINEZOLID 600 mg/12h iv (considerar 600 mg/8h SOLO el primer día) + MEROPENEM 2 g/8h iv + AMPICILINA 2 g/4h iv.

Pauta en alergia a betalactámicos:

VANCOMICINA 20-25mg/kg/12h iv o LINEZOLID 600 mg/12h iv (considerar 600 mg/8h SOLO el primer día) + LEVOFLOXACINO 500mg/12h iv.

Bibliografía

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Allan R. Tunkel,1 Barry J. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis Clin Infect Dis 2004; 39:1267–84.