Neumonía asociada a ventilación mecánica

Dr. José Luis del Pozo, Ana Belén Alcaide, Arantza Campo
 
Etiología-microorganismos:
El momento del diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) afecta a la posible etiología, al tratamiento antimicrobiano empírico y al pronóstico. Anteriormente, la NAV se clasificaba como NAV de inicio temprano o tardío.  Actualmente se considera que un paciente tiene factores de riesgo para desarrollar una NAV por patógenos multiresistentes si:  duración de la ventilación mecánica ⩾7 días (OR 6,0), y uso previo de antibióticos (OR 13,5). 
 
La ecología local de la UCI es el factor de riesgo más importante para la adquisición de patógenos multiresistentes (MDR), independientemente de la duración de la intubación.
 
CONSIDERACIONES GENERALES
  • En los pacientes con sospecha de NAV, se recomienda incluir cobertura para S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos bacilos gramnegativos en todos los regímenes empíricos.
  • Se sugiere incluir un agente activo frente a SARM para el tratamiento empírico de la sospecha de NAV sólo en pacientes con factores de riesgo para MDR* y pacientes tratados en unidades donde >10%-20% de los aislamientos de S. aureus son resistentes a la meticilina, y los pacientes en de la prevalencia de SARM.
  • Se sugiere incluir un agente activo frente a  S. aureus sensible a meticilina (MSSA) para el tratamiento empírico tratamiento empírico de la sospecha de NAV en pacientes sin factores de riesgo para MDR, que son tratados en UCIs en las que <10% de los aislados de S. aureus son resistentes a la meticilina.
  • Si está indicada la cobertura empírica frente a SARM, se recomienda VANCOMICINA o LINEZOLID.
  • Cuando esté indicado un tratamiento empírico que incluya la cobertura de MSSA (y no del SARM), se sugiere un régimen que incluya PIPERACILINA-TAZOBACTAM, CEFTAZIDIMA o LEVOFLOXACINO. 
  • Se sugiere prescribir 2 antibióticos antipseudomónicos de diferentes clases para el tratamiento empírico de la sospecha de NAV sólo en pacientes con factores de riesgo para MDR o los pacientes en unidades donde >10% de los aislados gramnegativos son resistentes al antimicrobiano que se va a incluir en el tratamiento empírico. 
  • Se sugiere prescribir un antibiótico activo contra P. aeruginosa para el tratamiento empírico de la sospecha de NAV en pacientes sin factores de riesgo para MDR o que son tratados en UCIs donde ≤10% de los aislados gramnegativos son resistentes al agente que se está considerando como monoterapia.
  • En pacientes con sospecha de NAV, se sugiere evitar los aminoglucósidos si se dispone de agentes alternativos con una actividad adecuada contra los gramnegativos. 
  • En pacientes con sospecha de NAV, se sugiere colistina si se dispone de agentes alternativos con actividad gramnegativa adecuada .
  • Si el paciente tiene una enfermedad pulmonar estructural que aumenta el riesgo de infección por gramnegativos (es decir bronquiectasias o fibrosis quística), se recomienda asociar 2 agentes antipseudomónicos activos).
  • Para los pacientes con NAV por bacilos gramnegativos que son susceptibles a aminoglucósidos o polimixinas (colistina o polimixina B), la adición de antibioterapia  inhalada probablemente sea beneficiosa.
 
*Nota: Factores de riesgo para MDR
  • Uso previo de antibióticos intravenosos en un plazo de 90 días
  • Shock séptico en el momento de la NAV
  • SDRA anterior a la NAV
  • Cinco o más días de hospitalización antes de la aparición de la NAV
  • Terapia de sustitución renal aguda antes de la aparición de la NAV
  • Colonización previa por MDR
 
NAV en pacientes sin factores de riesgo para MDR
 
Pauta recomendada:
  • PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4 g/6h iv + 500 mg/12h iv.
Pauta alternativa:
  • CEFEPIMA 2 g/8h iv + LEVOFLOXACINO 500 mg/12h iv.
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12h iv + AZTREONAM 2g/6-8h iv 
 
NAV en pacientes con factores de riesgo para MDR*
 
Pauta recomendada
  • MEROPENEM 1-2 gr/8h iv + (LEVOFLOXACINO 500 mg/12h iv) +/- (VANCOMICINA 1 g/12h iv o LINEZOLID 600 mg/12h iv).
  • CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM: 2 gr/8h iv o CEFTOLOZANO TAZOBACTAM 2gr/8h iv + (LEVOFLOXACINO 500 mg/12h iv) +/- (VANCOMICINA 1 g/12h iv o LINEZOLID 600 mg/12h iv
Pauta alternativa:
  • PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4 g/6h iv o CEFTAZIDIMA 2 g/8h (preferentemente en perfusión continua tras dosis de carga de 2 gr)+ (LEVOFLOXACINO 500 mg/12hiv +/- (VANCOMICINA 1 g/1 2 h iv o LINEZOLID 600 mg/1 2 h iv)
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12h iv+ AZTREONAM 2g/8 h iv +/- (VANCOMICINA 1 gr/12h IV, o LINEZOLID 600 mg/1 2 h iv)
 
Bibliografía
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