Pie diabético

Dr. José Ramón Yuste, Dr. José Luis del Pozo, Dr. Lukasz Grochowicz

La infección del pie diabético es una complicación frecuente y potencialmente grave.

Debe considerarse que todas las heridas contienen microorganismos y, por tanto, es fundamental diferenciar entre colonización e infección. Además, es importante clasificar la infección en leve-moderada o grave.

CLASIFICACIÓN

Manifestaciones
clínicas
Gravedad
infección
Riesgo para
el paciente
Grado PEDIS
Herida sin signos inflamatorios ni secreción purulenta
No infección
No
1
Presencia de ≥ 2 de los siguientes signos inflamatorios:
  • Extensión de eritema ≤ 2 cm
  • Edema
  • Dolor local
  • Aumento de temperatura
  • Aspecto purulento
Leve
No
2
Infección en paciente estable con ≥ 1 de los siguientes criterios:
  • Eritema > 2 cm de extensión
  • Extensión por debajo de la fascia superficial
  • Absceso en tejidos profundos
  • Gangrena
  • Afectación de músculo, tendón, articulación y/o hueso
Moderada
Amputación
3
Infección en paciente inestable (toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica), 
que además cumpla ≥ 2 de los criterios de SRIS:
  • Leucocitos (cels/mm3): > 12.000 o < 4.000 o >10% de cayados
  • Frecuencia respiratoria > 20 rpm PaCO2<32 mmHg
  • Frecuencia cardíaca > 90 lpm
  • Temperatura > 38,3ºC
Severa
Vital
4

 

Etiología-microorganismos:
Las infecciones agudas-superficiales suelen ser monomicrobianas y causadas fundamentalmente por Staphylococcus aureus, y estreptococos b-hemolíticos (sospechar si hay celulitis asociada). Menos frecuentemente Enterococcus faecalis y enterobacterias.
Las infecciones crónicas- profundas, suelen ser polimicrobianas, y causadas por grampositivos (estafilococos, estreptococos), gram negativos (enterobacterias, P.aeruginosa y otros BGN no fermentadores) y anaerobios.
 

Cultivos

Toma de muestras
  1. Los cultivos recogidos mediante frotis de la úlcera tiene escasa correlación con los microorganismos hallados en las muestras profundas.
  2. Siempre que sea posible se tomarán las muestras antes de inicio de tratamiento, para aumentar el rendimiento diagnóstico.
La recogida de las muestras debe hacerse tras una correcta limpieza superficial de la herida, y mediante:
  1. Curetaje con escalpelo de la base o bordes de la úlcera.
  2. Punción-aspiración de los abscesos, con aguja.
  3. Hemocultivos (2) en aerobiosis y anaerobiosis.
  4. Muestras de tejido (biopsia): partes blandas y óseo (proximal y distal) si se realiza cirugía.
En todas las muestras recogidas debe realizarse:
  1. Transporte rápido al Laboratorio de Microbiologia y en medios adecuados para la práctica de cultivo de aerobios y anaerobios.
  2. Solicitar una tinción de Gram (fundamental en los casos graves).
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
  1. Infección moderada (Pedis 3) o severa (Pedis 4).
  2. Signos de toxicidad sistémica. 
  3. Infección grave (celulitis extensa, linfangitis, fascitis, etc.).
  4. Gangrena u osteomielitis.
  5. Descompensación metabólica de la diabetes.
  6. Asistencia domiciliaria que no permite el reposo absoluto.
 
TRATAMIENTO MÉDICO
1. Es fundamental el REPOSO y la reducción del edema (EE elevada) para la curación de las úlceras del pie diabético.
2. El objetivo del tratamiento antibiótico es curar la infección, no la úlcera, por lo que no debe prolongarse innecesariamente el tratamiento, aunque la úlcera no esté curada.
3. En el enfoque global del tratamiento es imprescindible la valoración quirúrgica (tratamiento local y de revascularización).
 
Infección leve
Pauta recomendada:
  • AMOXICILINA-AC. CLAVULÁNICO 875/125 mg, 1c/8 h, vo.
Pauta alternativa:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h vo +/- CLINDAMICINA 300-450 mg/8h vo.
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h vo +/- CLINDAMICINA 300-450 mg/8h vo.
 
Infección moderada
Pauta recomendada:
  • CEFTRIAXONA* 2 g/24 h iv + CLINDAMICINA 600 mg/6h iv.
Pauta alternativa:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + CLINDAMICINA 600 mg/6h iv.
*Si FR o aislamiento reciente de BLEE, considerar ERTAPENEM 1g/24 h iv (en lugar de pauta habitual).
*Si FR o aislamiento reciente de SARM, considerar asociar: 1.VANCOMICINA 1gr/12h iv ó 2.LINEZOLID 600 mg/12 h iv.
 
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + CLINDAMICINA 600 mg/6h iv.
*Si FR o aislamiento reciente de SARM, considerar asociar: VANCOMICINA 1gr/12h iv ó LINEZOLID 600 mg/12 h iv
 
Infección grave
Pauta recomendada:
  • CEFTAZIDIMA 2 g/12h (PC) iv + METRONIDAZOL 500 mg/8 h iv
Pauta alternativa:
  • PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4 g/6 h iv
*Si FR o aislamiento reciente de BLEE, considerar MEROPENEM 1g/8 h iv (en lugar de pauta habitual).
*Si FR o aislamiento reciente de SARM, considerar: asociar: 1.VANCOMICINA 1gr/12h iv ó  2.LINEZOLID 600 mg/12h iv (si infección local) ó DAPTOMICINA 10 mg/kg/24h iv (si infección sistémica).
 
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + CLINDAMICINA 600 mg/6h iv
  • TIGECICLINA dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv + LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv 
  • AMIKACINA 15 mg/kg/24 h iv.
  • VANCOMICINA 1gr/12h iv ó DAPTOMICINA 10 mg/kg/24h (si infección sistémica) ó LINEZOLID (si infección local) + LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + METRONIDAZOL 500 mg/8 h iv
 

Afectación ósea

Debe sospecharse afectación ósea si:
  1. Existe alteración radiológica
  2. Se ve el hueso al fondo de la úlcera
  3. Se toca el hueso con un estilete de punta roma
  4. Si la úlcera tiene > 2 cm de diámetro y/o > 3 mm de profundidad y/o > 4 semanas de evolución.
 
Tratamiento de la infección ósea
Dado que el tratamiento es prolongado, es fundamental disponer de biopsias oseas (cultivo y anatomía patológica). 
Si hay signos de infección de tejidos blandos, se aplicarán las pautas anteriores según la gravedad de la infección
Hay que adaptar la pauta antibiótica al resultado de los cultivos, utilizando antibióticos con buena penetración en hueso (quinolonas, cotrimoxazol, clindamicina, linezolid, tedizolid, rifampicina) y a dosis elevadas.
 
Bibliografía
  1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 2012; 54:132–73.
  2. Lipsky BA. IWGDF guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32:45-74.
  3. Alavi A, Sibbald R, Mayer D, et al. Diabetic foot ulcers: Part II. Management. J Am Acad Dermatol 2014; 70:1-24.
  4. Jones RE, Foster DS, Longaker MT. Management of chronic wounds-2018. JAMA 2018; 320:1481-2.