Profilaxis post-exposición (PPE) ocupacional. Protocolo de actuación en Urgencias

José R. Yuste, Ana B. Rodríguez, Alejandra Pérez-Garcia, Melania Íñigo

Los accidentes biológicos representan el riesgo laboral más importante al que puede estar expuesto el personal sanitario. En estos casos, los agentes infecciosos más frecuentes son los virus, y en concreto el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC).
Aunque las precauciones universales y la vacunación frente a la hepatitis B constituyen las principales estrategias preventivas pre-exposición, la atención precoz post-exposición (PPE) es la mejor estrategia de control y prevención tras sufrir un accidente con riesgo biológico, cuando la prevención primaria ha fallado.

El riesgo de transmisión del VIH en una exposición ocupacional y según estudios prospectivos realizados en trabajadores sanitarios se ha estimado en un 0,3% (IC 95%: 0,2%-0,5%) después de una exposición percutánea y en un 0,09% (IC 95%: 0,006%-0,5%). después de una exposición por vía mucosa.

La incidencia media de seroconversión después de una exposición percutánea con una fuente positiva al VHC es del 1,8% (rango: 0%-7%). La transmisión raramente ocurre a través de una exposición mucosa a sangre y a través del contacto con piel no intacta no se han descrito casos de contagio.

El riesgo de infección accidental por el VHB depende de la intensidad y del tipo de contacto con la sangre en el medio laboral.

En estudios realizados en trabajadores sanitarios con exposición percutánea a sangre contaminada por el VHB, el riesgo de transmisión es al menos del 30% si la fuente es HBeAg positiva, y menos del 6% si el paciente es HBeAg negativo.

La administración de la vacuna de la hepatitis B en personas susceptibles a la infección por el VHB es altamente eficaz en la prevención de la infección después de una exposición percutánea o mucosa con sangre. No existen datos sobre la efectividad de la administración de inmunoglobulina antihepatitis B como profilaxis postexposición, aunque se recomienda su administración.

Definiciones

Accidente biológico: Es el contacto no deseado ni esperado que se produce con un fluido potencialmente infectante por vía parenteral ya sea a través de una lesión percutánea, por piel no intacta o por membranas mucosas.
Exposición ocupacional: también denominada exposición laboral, es aquella que ocurre con ocasión a consecuencia de la realización de un trabajo y puede suponer un riesgo de infección para el trabajador.
Fuente: la persona, objeto o sustancia de la que procede el material biológico potencialmente contaminante, y que puede transmitirse a la persona expuesta.
Caso o accidentado: la persona expuesta al material biológico de la fuente.

1.- Servicio que realiza la validación

El personal sanitario que sufra un accidente biológico acudirá al Servicio de Urgencias lo antes posible, siendo la recomendación acudir en un plazo de tiempo inferior a 2 horas.

En el caso de CUN Madrid, en el Servicio de Urgencias se le indicará al accidentado el centro de la Mutua Laboral (FREMAP) al que debe acudir y se le proporcionará:

Volante de solicitud de asistencia sanitaria para la mutua laboral.
Formulario de investigación de Accidente laboral que el paciente debe entregar/enviar completado y firmado a RRHH/ Riesgos Laborales.

2.- Valoración del riesgo de exposición

Personal médico responsable de la valoración en Urgencias

La persona responsable de constatar si ha habido una verdadera exposición con riesgo biológico es el médico de guardia del Servicio de Urgencias.
El médico encargado de realizar la valoración hasta el punto 8 es el médico de guardia del S. de Urgencias.

¿Qué situaciones se consideran exposición de riesgo biológico?

Se define exposición de riesgo biológico a toda lesión percutánea (pinchazo o corte con objeto punzante o afilado) o exposición de una mucosa o piel no íntegra (agrietada, erosionada o con dermatitis) que entre en contacto con material biológico como sangre, tejidos u otros líquidos potencialmente infecciosos (semen, secreciones vaginales, LCR y líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico). NO se considera material biológico la secreción nasal, el sudor, las lágrimas, el vómito, el esputo, la orina ni las heces.

SOLAMENTE si se considera que existe un potencial riesgo biológico se continuará con el protocolo.

3.- Declaración de la exposición

Cuando la persona accidentada sea empleada de la Clínica Universidad de Navarra, la exposición de riesgo biológico debe ser comunicada inmediatamente al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Esta comunicación se realiza, en presencia física del accidentado y durante su estancia en el Servicio de Urgencias.

4.- Medidas generales

En el caso de que no se hayan realizado en el mismo momento y lugar en el que se produjo el accidente, el personal de enfermería del Servicio de Urgencias, será el encargado de facilitar estas medidas al accidentado.

En el caso de heridas cutáneas (punciones, cortes), salpicaduras a piel no íntegra, se recomienda:

Dejar fluir libremente (sin exprimir) la sangre durante 2-3 minutos y bajo agua corriente.
Lavar bien la herida con agua y jabón antiséptico o suero fisiológico.
Desinfectar la herida posteriormente con gluconato de clorhexidina alcohólica al 2%.
Cubrir con un apósito impermeable.

En el caso de salpicaduras a mucosas (conjuntival, oral o nasal) se recomienda:

Lavar con agua abundante o suero fisiológico.

5.- Evaluación de la exposición

El riesgo de trasmisión tras una exposición depende de múltiples factores, como son la situación serológica del accidentado, el tipo de exposición, la cantidad de virus presente en el inóculo y el estado virológico de la fuente, así como del tiempo transcurrido desde la exposición. Para realizar esta evaluación se cumplimentará el documento de historia clínica elaborado para estos casos.

El riesgo es máximo en la inoculación percutánea de sangre y considerado del 0,3% para el VIH. Este riesgo disminuye al 0,09% cuando se produce una salpicadura sobre mucosa oral o conjuntival o piel no íntegra.

En ocasiones, el personal sanitario que se expone a un riesgo biológico lo hace con una fuente localizada en otro Centro asistencial. Esta situación se produce habitualmente en estudiantes de enfermería remitidas por la Facultad de Enfermería (FE) a realizar prácticas a otro Centro o en personal sanitario no vinculado a la Clínica-Universidad, pero cuya compañía aseguradora tiene cobertura en la Clínica (anexo 1).

6.- Estudio de la fuente

Categorización de la fuente

Respecto al VIH, existen varios estudios que demuestran que la exposición a cargas virales elevadas (>1.500 copias/mL) se asocia a mayor riesgo de transmisión de la infección. Por este motivo, en los periodos de viremia elevada como son las fases de infección aguda o las fases avanzadas de la enfermedad, si la fuente no está recibiendo tratamiento antirretroviral (TAR), el riesgo de trasmisión es mayor. Por otro lado, la exposición a fluidos corporales de pacientes con infección por el VIH y carga viral indetectable no elimina por completo el riesgo de transmisión, aunque lo hace muy improbable.

En el caso de que el paciente fuente tenga infección por el VIH conocida, es fundamental conocer la carga viral, el tipo de TAR (si lo recibe), así como la historia farmacológica y los motivos de cambio de tratamiento (resistencias o intolerancia) del paciente. Si no se puede conocer la situación serológica de la fuente, se considerará como de alto riesgo.

¿Cuándo debe realizarse el estudio analítico a la fuente?

Los estudios analíticos a la fuente deben de realizarse SIEMPRE, si es conocida y es factible.

Solo puede obviarse el estudio analítico cuando la fuente está ingresada, existe una determinación DOCUMENTADA realizada durante su ingreso, ésta se ha realizado en un plazo de tiempo inferior a 30 días y el paciente no ha salido del hospital durante ese tiempo.

Se debe localizar al médico responsable de la fuente para comunicarle la situación y que solicite al paciente fuente su consentimiento informado verbal.

¿Qué determinaciones analíticas deben de realizarse a la fuente?

Las determinaciones analíticas que se realizarán a la fuente son:

Hemograma, AST, ALT.
anti-VIH (urgente).
anti-VHC.
HBsAg (urgente, pero SOLO si el accidentado tiene una determinación de antiHBs con resultado constatado <10 mUI/mL, desconoce su situación inmunológica frente al VHB o no está inmunizado). En caso de que el accidentado disponga de una titulación de antiHBs constatada ≥ 10 mUI/mL en los 10 últimos años, no es necesario solicitar esta determinación)

Para la realización de determinaciones urgentes solicitadas al Servicio de Microbiología se avisará a:

CUN PAMPLONA: 827710041
CUN MADRID: 682082940 / 827700075-Extension7427

7.- Estudio del accidentado-caso

¿Cuándo debe realizarse el estudio analítico al accidentado-caso?

SIEMPRE debe realizarse un estudio analítico basal en el Servicio de Urgencias a todos los pacientes accidentados.

¿Qué determinaciones analíticas deben de realizarse al accidentado-caso?

Las determinaciones analíticas que se realizan al accidentado o caso son:

Hemograma, AST, ALT, creatinina
anti-VIH 4ª G (urgente).
anti-VHC
antiHBs (urgente). SOLO se realizará cuando su resultado no esté constatado en la historia clínica, su determinación esté realizada hace ≥ 10 años y/o sea <10 mUI/mL. En caso de disponer de una titulación de antiHBs constatada ≥10 mUI/mL en los 10 últimos años, no es necesario solicitar esta determinación.
antiHBc y HBsAg (urgente). SOLO se realizará en paciente no vacunado o que desconoce situación inmunológica frente al VHB).

Para la realización de determinaciones urgentes solicitadas al Servicio de Microbiología se avisará a:

CUN PAMPLONA: 827710041
CUN MADRID: 682082940 / 827700075-Extension7427

8.- Valoración del riesgo y de inicio de pauta-profiláctica

El riesgo biológico y la actitud terapéutica a realizar en el Servicio de Urgencias vienen definidos por los resultados de los estudios analíticos realizados a la fuente.

¿Cuál es el personal médico encargado de continuar con el protocolo?

A) CUN PAMPLONA

Médico de guardia del Servicio de Urgencias:

Fuente conocida y con todos los resultados analíticos urgentes realizados negativos.

Médico del Área de Enfermedades Infecciosas:

Fuente conocida con cualquier resultado positivo en una de las determinaciones analíticas urgentes realizadas.
Fuente desconocida.
Siempre que el médico de guardia del Servicio de Urgencias lo considere oportuno.

B) CUN MADRID

Personal contratado CUN MADRID. Seguimiento FREMAP (Majadahonda).
Personal CUN/UN-PAMPLONA desplazado en CUN MADRID y ALUMNOS UN: Seguimiento en CUN MADRID (Servicio Urgencias/ Medicina Familia).

ALUMNOS NO-UN: Seguimiento en función de póliza de seguro contratada por centro académico de origen (consultar en Servicio de RRHH).

¿Cuáles son las medidas a adaptar?

Las actuaciones a realizar en cada caso quedan reflejadas en la siguiente tabla:

Fuente conocida			Fuente desconocida
HBs Ag positivo	anti-VHC positivo	anti-VIH positivo
Tabla 1	Tabla 2	Tabla 3	Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3

9.- Control y seguimiento

A) CUN PAMPLONA

Todos los casos-accidentados que sean valorados en el Servicio de Urgencias por una exposición con riesgo biológico serán citados en la consulta del Área de Enfermedades Infecciosas en un plazo máximo de 72 horas. Dicha consulta debe quedar programada durante su valoración en el Servicio de Urgencias.

Si la fuente tuviera algún resultado positivo, debe avisarse al médico responsable del paciente y no informar al paciente hasta haber CONFIRMADO el resultado.

Si la fuente presenta marcadores frente al VHB o al VHC se avisará a la Unidad de Hepatología y en caso de presentar una infección por VIH se avisará al Área de Enfermedades Infecciosas.

B) CUN MADRID

Los casos atendidos en CUN Madrid seguirán el protocolo establecido por FREMAP (Majadahonda).

EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA CON SANGRE
Riesgo muy alto: se define como un accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja que se ha utilizado en un acceso vascular del paciente) y que contenga carga viral VIH elevada (seroconversión del paciente o fase avanzada de la enfermedad): RECOMENDAR
Riesgo alto: se define como accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene carga viral de VIH elevada: RECOMENDAR
Riesgo no alto: ni exposición a alto volumen de sangre ni a sangre con carga viral de VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura a partir de un paciente en fase asintomática de la infección por VIH con carga viral baja o indetectable): OFRECER

EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA CON LÍQUIDO QUE CONTIENE SANGRE U OTROS LÍQUIDOS INFECCIOSOS: OFRECER

EXPOSICIÓN MUCOSA-PIEL NO ÍNTEGRA CON SANGRE Y/O CON LÍQUIDO QUE CONTIENE SANGRE U OTROS LÍQUIDOS INFECCIOSOS: OFRECER

PAUTA

Régimen básico:
De elección: DESCOVY (Tenofovir alafenamida + Emtricitabina): 1-0-0)

Régimen ampliado
Asociar ISENTRESS (Raltegravir): 1-0-1

Régimen alternativo:
BIKTARVY (Tenofovir alafenamida + Emtricitabina + Bictegravir): 1-0-0

Embarazo
TENOFOVIR (1-0-0) + LAMIVUDINA 300 (1-0-0) + ISENTRESS (Raltegravir): (1-0-1)

Insuficiencia renal (Clcr<50 ml/min)
DESCOVY (Tenofovir alafenamida + Emtricitabina): 1-0-0 + ISENTRESS (Raltegravir): 1-0-1
BIKTARVY (Tenofovir alafenamida + Emtricitabina + Bictegravir): 1-0-0

DURACION
4 semanas

RECOMENDACIONES
Iniciar profilaxis lo antes posible, a ser posible en las primeras 24 horas.
No se recomienda el inicio de la profilaxis pasadas 72 horas, si bien puede considerarse, avisando al paciente de la escasa eficacia de la profilaxis cuando se inicia transcurrido ese tiempo.
LA PPE debe interrumpirse si se confirma que el paciente fuente es VIH negativo.

Bibliografía

Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR. 2005;54:RR- 9.
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Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicion frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños (2008).
Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, Heneine W, et al. US Public Health Service Working Group. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Sep;34(9):875-92. doi: 10.1086/672271.
Documento de consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Enferm Infecc Microbiol Clin 2016; 24:121.e1-121.e15