Artritis séptica no asociada a prótesis articular

Dr. José Ramón Yuste
 
La artritis séptica aguda representa la forma potencial más grave de una artritis aguda. Debe considerarse una urgencia médica ya que puede causar una rápida destrucción de la articulación con pérdida irreversible de la funcionalidad y hasta en un 50% de los casos puede producir una limitación de la movilización articular.
Su manejo requiere un abordaje terapéutico urgente basado en un tratamiento antibiótico empírico precoz y el drenaje articular adecuado  
 
Etiología-microorganismos
La artritis séptica aguda está producida por cocos gram positivos en el 75% de los casos, siendo Staphylococcus aureus el microorganismo más frecuentemente implicado seguido de los Streptococcus spp, fundamentalmente S. pneumoniae y estreptococos betahemolíticos. Los microrganismos gram negativos representan el 25% de las artritis sépticas (Salmonella spp y otras enterobacterias, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Kingella kingae y Haemophilus. Influenzae)
Aproximadamente en el 85% de los casos la afectación es monoarticular. En los casos de afectación oligo o poliarticular siempre hay que pensar en infecciones por Neisseria spp.
En las artritis crónicas hay que descartar infecciones por micobacterias (Mycobacterium complejo tuberculosis y micobacterias no tuberculosas) hongos y Brucella spp.
 
Diagnóstico
Sangre
  1. Hemocultivos: Dado que la artritis aguda se produce fundamentalmente por vía hematógena (75% de los casos) SIEMPRE deben solicitarse unos hemocultivos, previo al inicio de la pauta antibiótica
  2. Serologías: cuando exista sospecha de infección por microrganismos de difícil crecimiento (Brucella, Borrelia burgdorferi…)
Líquido articular: 
  1. Hemograma: el hallazgo de un recuento leucocitario superior a 50.000 céls/mm3 o un predominio de polimorfonucleares (>75%) es sugestivo de artritis séptica
  2. Tinción de Gram: es positiva hasta en el 50-70% de los casos (fundamentalmente en casos de infección por Staphylococcus aureus)
  3. Cultivo: Siempre debe realizarse cultivo aerobio y anaerobio. El rendimiento aumenta si se toma en frascos de hemocultivos. Si se sospecha infección por micobacterias u hongos deben solicitarse cultivos especiales
  4. Citología: Debe incluir la investigación de microcristales, fundamentalmente si la tinción de gram es negativa
Otros:
Hay que realizar una prueba de imagen y debe valorarse la realización de un ecocardiograma.
 
Tratamiento
Drenaje articular: 
Precoz y adecuado. Sus objetivos son disminuir el deterioro articular, intentar diagnóstico etiológico que permite orientar el tratamiento y controlar la infección. Debe realizarse tantas veces como sea necesario ya sea por punción o artroscopia y, en el caso de afectación de la cadera, valorar desbridamiento quirúrgico.
Antiinfecciosos:
No debe considerarse la utilización de antibióticos locales (intraarticulares).
Debe iniciarse precozmente, tras la toma de muestras, por vía intravenosa y ajustado, siempre que sea posible, a los hallazgos de la tinción de Gram.
 

Tratamiento según tinción de Gram*

Cocos gram positivos en racimos
Pauta recomendada:
  • CLOXACILINA 2 g /4h iv o CEFAZOLINA 2 g/8v iv ± GENTAMICINA 3-5 mg/kg/24 h iv
Pauta alternativa:
  • DAPTOMICINA 6-10 mg/kg/24h iv (Si factores de riesgo de SARM)
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • VANCOMICINA 1g /12h iv o LINEZOLID 600 mg/12 h iv ± GENTAMICINA 3-5 mg/kg/24 h iv
 
Cocos gram positivos en cadenas
Pauta recomendada:
  • CEFTRIAXONA 2 g/24 h iv.
Pauta alternativa:
  • VANCOMICINA 1g /12h iv
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • VANCOMICINA 1g /12h iv
 
Cocos gram negativos
Pauta recomendada:
  • CEFTRIAXONA 2 g/24 h iv.
Pauta alternativa:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv.
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv.
 
Bacilos gram negativos
Pauta recomendada:
  • CEFTRIAXONA 2 g/24 h iv ± AMIKACINA 15mg/kg/24 h iv.
Pauta alternativa:
  • CEFTAZIDIMA 2g /8h iv (Si factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa) o MEROPENEM 2g /8h iv (Si factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa y/o Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de 3ª generación) ± AMIKACINA 15mg/kg/24 h iv 
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv ± AMIKACINA 15mg/kg/24 h iv
 
No bacterias, flora mixta o no realizada
Pauta recomendada:
  • CLOXACILINA 2 g/4h iv + CEFTRIAXONA 2 g/24 h iv
Pauta alternativa:
  • DAPTOMICINA 10 mg/kg/24h iv (Si factores de riesgo de SARM) + CEFTAZIDIMA 2 g/8h iv (Si factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa) o MEROPENEM 2g /8h iv (Si factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa y/o Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de 3ª generación) 
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • VANCOMICINA 1 g/12h iv o DAPTOMICINA 10 mg/kg/24h iv + LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv
 
Bibliografía
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