Infecciones por bacterias multirresistentes

Es importante valorar en cada caso la situación clínica de gravedad del paciente y conocer los factores de riesgo de infección y/o colonización por bacterias multiresistentes.

En estas situaciones la pauta antiinfecciosa puede variar respecto a la recomendada, y es importante recordar que el hecho de tener factores de riesgo no implica necesariamente tener que cubrir empíricamente estas bacterias multirresistentes.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM)

Factores de riesgo de infección-colonización:

  1. Procedencia de una residencia o institución con cuidados prolongados.
  2. Ingreso en los 6 últimos meses.
  3. Ingreso actual prolongado o estancia en Unidad de Críticos.
  4. Paciente en programa regular de hemodiálisis.
  5. Colonización previa.
  6. Uso de antibióticos previos (en los 3 últimos meses).

Pauta alternativa:

Si aislamiento previo con resistencia a pauta recomendada

Evitar vancomicina si debe realizarse tratamiento combinado con otros nefrotóxicos

 
 
Tratamiento
Circunstancia específica
Pauta recomendada
Pauta alternativa
Situación clínica
 
Paciente grave
 
VANCOMICINA: 15-20mg/kg/12h iv (ajuste según niveles)
CEFTAROLINA: 600 mg/8-12h iv
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
Paciente con neutropenia
 
VANCOMICINA: 15-20mg/kg/12h iv (ajuste según niveles)
CEFTAROLINA: 600 mg/8-12h iv
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo
Sensibilidad a vancomicina
CMI actual o previa a Vancomicina > 1mg/mL
DAPTOMICINA: 10 mg/kg/24h iv
LINEZOLID 600 mg/12h iv – vo
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
CEFTAROLINA: 600 mg/8-12h iv
Según síndrome infeccioso
Infección de piel y partes blandas*
VANCOMICINA: 15-20mg/kg/12h iv (ajuste según niveles)
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
CEFTAROLINA: 600 mg/8-12h iv
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv
Infección osteoarticular
VANCOMICINA: 15-20mg/kg/12h iv (ajuste según niveles)
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
DAPTOMICINA: 10 mg/kg/24 h iv
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv
Infección de SNC
VANCOMICINA: 20-25 mg/kg/12h iv (ajuste según niveles)
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
Bacteriemia o infecciones endovasculares
VANCOMICINA: 15-20mg/kg/12h iv (ajuste según niveles)
DAPTOMICINA: 10mg/kg/24 h iv
CEFTAROLINA: 600 mg/8h iv
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv
Infección respiratoria
LINEZOLID: 600 mg/12h iv-vo.
VANCOMICINA: 15-20mg/kg/12h iv (ajuste según niveles)
CEFTAROLINA: 600 mg/8-12h iv
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**

*  en el caso de infecciones necrotizantes por S pyogenes productor de toxina, la adición de Clindamicina mejora la supervivencia
** si se considera una oxazolidinona y existen interacciones farmacológicas o toxicidad clínica o hematológica con linezolid o cepa con mutación del gen cfr

 

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) Y/O PRODUCTORAS DE CEFALOSPORINASAS ampC

Factores de riesgo de infección-colonización:

  1. Uso de antibióticos previos (en los 3 últimos meses), fundamentalmente Cefalosporinas, fluoroquinolonas y Piperacilina-Tazobactam.
  2. Procedencia de una residencia o institución con cuidados prolongados.
  3. Paciente portador de un catéter urinario.
  4. Ingreso en los 6 últimos meses.
  5. Ingreso actual prolongado o estancia en Unidad de Críticos.
  6. Colonización previa.
  7. Comorbilidad: inmunosupresión, diabetes mellitus, insuficiencia renal.

 

 
 
Tratamiento
Circunstancia específica
Pauta recomendada
Pauta alternativa
Situación clínica
 
Paciente grave
ERTAPENEM
1 g/24 h iv.
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
 
 
 
TIGECICLINA *
En alérgicos a b-lactámicos, según gravedad valorar desensibilización a MEROPENEM
Según síndrome infeccioso
Infección urinaria no complicada
 
FOSFOMICINA TROMETANOL
3gr/72h (1-2 sobres)
AMOXICILINA-CLAVULANICO**
875/125 mg /8h vo
LEVOFLOXACINO
500-750 mg/24h vo
ERTAPENEM
1 g/24 h iv.
 
Infección urinaria complicada
 
ERTAPENEM
1 g/24 h iv.
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA *
En alérgicos a b-lactámicos, según gravedad valorar desensibilización a MEROPENEM
Infección piel y partes blandas no complicada
LEVOFLOXACINO
500 mg/12h vo
ERTAPENEM
1 g/24 h iv.
 
Infección piel y partes blandas complicada
ERTAPENEM
1 g/24 h iv.
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA *
En alérgicos a b-lactámicos, según gravedad valorar desensibilización a MEROPENEM
Infección intraabdominal
ERTAPENEM
1 g/24 h iv.
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA *
En alérgicos a b-lactámicos, según gravedad valorar desensibilización a MEROPENEM
Bacteriemia
ERTAPENEM
1 g/24 h iv.
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
COLISTINA: 9MU iv, seguido de 4,5 MU/12h iv
FOSFOMICINA: 8gr iv, seguido de perfusión continua de 16-24 gr/d
En alérgicos a b-lactámicos, según gravedad valorar desensibilización a MEROPENEM

 

*dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv
** NO en caso de producción de cefalosporinasas de tipo ampC

 

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) Y/O PRODUCTORAS DE CEFALOSPORINASAS ampC + FACTORES DE RIESGO DE P. AERUGINOSA

Factores de riesgo de infección-colonización:

  • Uso de antibióticos previos (en los 3 últimos meses), fundamentalmente Cefalosporinas, fluoroquinolonas, Piperacilina-Tazobactam y carbapenémicos
  • Colonización previa.

 

 
 
Tratamiento
Circunstancia específica
Pauta recomendada
Pauta alternativa
Situación clínica
 
Paciente grave
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA*
+
LEVOFLOXACINO
500 mg/12 h iv.
TIGECICLINA*
+
AMIKACINA
15 mg/kg/24 h iv.
Según la gravedad de la infección puede valorarse desensibilización a carbapenemes.
Según síndrome infeccioso
Infección urinaria no complicada
LEVOFLOXACINO
500 mg/12h vo
FOSFOMICINA TROMETANOL
3gr/72h (1-2 sobres)
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
Infección urinaria complicada
 
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA*
+
LEVOFLOXACINO
500 mg/12 h iv.
TIGECICLINA*
+
AMIKACINA
15 mg/kg/24 h iv.
Según la gravedad de la infección puede valorarse desensibilización a carbapenemes.
Infección piel y partes blandas no complicada
LEVOFLOXACINO
500-750 mg/24h vo
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
Infección piel y partes blandas complicada
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA*
+
LEVOFLOXACINO
500 mg/12 h iv.
TIGECICLINA*
+
AMIKACINA
15 mg/kg/24 h iv.
Según la gravedad de la infección puede valorarse desensibilización a carbapenemes.
Infección intraabdominal
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA*
+
LEVOFLOXACINO
500 mg/12 h iv.
TIGECICLINA*
+
AMIKACINA
15 mg/kg/24 h iv.
Según la gravedad de la infección puede valorarse desensibilización a carbapenemes.
Infección
respiratoria
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA*
+
LEVOFLOXACINO
500 mg/12 h iv.
TIGECICLINA*
+
AMIKACINA
15 mg/kg/24 h iv.
Según la gravedad de la infección puede valorarse desensibilización a carbapenemes.
Bacteriemia
 
MEROPENEM
1 g/8 h iv.
TIGECICLINA*
+
LEVOFLOXACINO
500 mg/12 h iv.
TIGECICLINA*
+
AMIKACINA
15 mg/kg/24 h iv.
Según la gravedad de la infección puede valorarse desensibilización a carbapenemes.

*dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv

 

PSEUDOMONAS AERUGINASAS RESISTENTES A CARBAPENÉMICOS

Si colonización previa o aislamiento reciente de Pseudomonas aeruginosa resistente a todas las opciones terapéuticas y sensible a CEFTOLOZANO-TAZOBACTAM:

  • CEFTOLOZANO-TAZOBACTAM 1/0,5gr/8h iv *
    *en neumonía y/o infección osteoarticular se recomienda dosis doble

Si colonización previa o aislamiento reciente de Pseudomonas aeruginosa resistente a todas las opciones terapéuticas y sensible a CEFTTAZIDIMA-AVIBACTAM

  • CEFTTAZIDIMA-AVIBACTAM 2/0,5 gr/8h iv

En paciente grave valorar asociación de

  • COLISTINA: 9MU iv, seguido de 4,5 MU/12h iv
  • AMIKACINA: 25-30 mg/kg/24h iv
  • FOSFOMICINA: 8gr iv, seguido de perfusión continua de 16-24 gr/d
  • MEROPENEM (si MIC <8): 2 gr/8h iv

 

ENTEROCOCCUS RESISTENTES A VANCOMICINA

Si colonización previa o aislamiento reciente de E. faecium resistente a Vancomicina o aislamiento de E. faecium en paciente en tratamiento con Vancomicina (hasta disponer de antibiograma)

 

 
 
Tratamiento
Circunstancia específica
Pauta recomendada
Pauta alternativa
Situación clínica
 
Paciente grave
 
DAPTOMICINA: 10 mg/kg/24h iv (salvo en paciente con foco pulmonar sospechado o confirmado)
LINEZOLID 600 mg/12h iv – vo
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv*
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
Paciente con neutropenia
 
DAPTOMICINA: 10 mg/kg/24h iv (salvo en paciente con foco pulmonar sospechado o confirmado)
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv*
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
Según síndrome infeccioso
Infección de piel y partes blandas
DAPTOMICINA: 10 mg/kg/24 h iv
LINEZOLID 600 mg/12h iv – vo
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
TIGECICLINA***
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv*
Infección osteoarticular
DAPTOMICINA: 10 mg/kg/24 h iv
LINEZOLID 600 mg/12h iv – vo
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
TIGECICLINA*** DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv *
Infección de SNC
LINEZOLID 600 mg/12h iv – vo
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
Bacteriemia
DAPTOMICINA: 10mg/kg/24 h iv
 
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo**
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv *
Infección respiratoria
LINEZOLID: 600 mg/12h iv-vo.
 
TEDIZOLID: 200 mg/24h iv-vo***
TIGECICLINA***
DALBAVANCINA: 1000 mg seguido de 500 mg/semana iv o 1500 mg en dosis única iv *

* no en Enterococcus faecium fenotipo vanA
** si se considera una oxazolidinona y existen interacciones farmacológicas o toxicidad clínica o hematológica con linezolid o cepa con mutación del gen cfr
*** dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Álvarez-Lerma F, Grau S Management of antimicrobial use in the intensive care unit. Drugs. 2012;72: 447-70.
  2. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases 2011;1–38.
  3. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneu-moniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect Dis. 2004;39:31-7.
  4. Morata L, Cuesta M, Rojas JF, Rodriguez S, et al. Risk factors for a low linezolid trough plasma concentration in acute infections. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(4):1913-7.
  5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52