Endocarditis infecciosa

Dr. José Luis del Pozo, Dr. Juan José Gavira
 
Consideraciones iniciales
 
El éxito del tratamiento de la EI depende de la erradicación microbiana mediante fármacos antimicrobianos. La cirugía contribuye a eliminar el material infectado y a drenar los abscesos. Las defensas del huésped son de poca ayuda. Esto explica por qué los regímenes bactericidas son más eficaces que la terapia bacteriostática.
 
El tratamiento antibiótico está indicado en caso de endocarditis infecciosa aguda y en la subaguda o crónica cuando existan complicaciones (insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica, metástasis a distancia o afectación importante del estado general). En situación de estabilidad clínica, fundamentalmente Nativa Subaguda o Protésica Tardía, es aconsejable esperar sin tratamiento antibiótico a realizar al menos 2 tandas de hemocultivos y si es posible, esperar 24 horas resultados. 
  • El tratamiento antibiótico debe adaptarse según los siguientes condicionantes:
  • Si el paciente ha recibido un tratamiento antibiótico previo.
  • Si la infección afecta a una válvula nativa o a una prótesis [y si es así, cuándo se realizó la cirugía (EVP temprana frente a tardía)].
  • El lugar de la infección (EI comunitaria, nosocomial o asociada a la asistencia sanitaria no nosocomial) y el conocimiento de la epidemiología local
  • La administración de cloxacilina/cefazolina se asocia a una tasa de mortalidad inferior a la de otros betalactámicos, como amoxicilina/ácido clavulánico y a la de vancomicina para el tratamiento empírico de la bacteriemia/endocarditis por SAMS.
 
Definiciones
Válvula nativa:
  • Aguda (<1 mes síntomas).
  • Subaguda (>1 mes síntomas)
Válvula protésica:
  • Precoz (<2 meses implante)
  • Tardía (>2 meses implante)
 
Válvula nativa o Válvula protésica tardía (> 1 año)
Etiología-microorganismos: S. aureus, Streptococcus grupo viridans
 
Tratamiento antiinfeccioso:
  • Pauta recomendada:
    • CLOXACILINA 2 g/4 h iv. + AMPICILINA 2 g/4h iv. + GENTAMICINA 3 mg/kg/24 h iv.
    • Si riesgo de infección por SARM o sepsis: DAPTOMICINA 10 mg/kg/24 h indicado en EI del lado derecho por S. aureus. Fuera de esta indicación solicitar interconsulta a enfermedades infecciosas y cursar uso fuera de ficha de técnica) iv + CLOXACILINA 2 g/4 h iv + GENTAMICINA 3 mg/kg/24 h iv.
  • Pauta en alérgicos a betalactámicos:
    • VANCOMICINA 15 mg/Kg 12 h iv o DAPTOMICINA 10 mg/kg/24 h iv + GENTAMICINA 3 mg/kg/24 h iv.
Asociar cobertura con Meropenem* si factores de riesgo para bacilos gram negativos multirresistentes y/o shock séptico.
*Valorar aislamientos previos del paciente durante el año previo para modificar la cobertura si microorganismos resistentes a carbapenemes.
 
Válvula protésica precoz (< 1 año)
Etiología-microorganismos: S. aureus, estafilococos coagulasa negativa
 
Tratamiento antiinfeccioso:
  • Pauta recomendada: VANCOMICINA 15 mg/Kg 12 h iv o DAPTOMICINA 10 mg/kg/24 h iv + GENTAMICINA 3 mg/kg/24 h iv. + RIFAMPICINA 900-1200 mg/24h (añadir 3-5 d después).
 
Tratamiento antibiótico dirigido
Consultar con el Área de Enfermedades Infecciosas y Cardiología.
 
Bibliografía
  • 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM) Gilbert Habib, Patrizio Lancellotti, Manuel J Antunes, Maria Grazia Bongiorni, Jean-Paul Casalta, Francesco Del Zotti, Raluca Dulgheru, Gebrine El Khoury, Paola Anna Erba, Bernard Iung, Jose M Miro, Barbara J Mulder, Edyta Plonska-Gosciniak, Susanna Price, Jolien Roos-Hesselink, Ulrika Snygg-Martin, Franck Thuny, Pilar Tornos Mas, Isidre Vilacosta, Jose Luis Zamorano, ESC Scientific Document Group. European Heart Journal, Volume 36, Issue 44, 21 November 2015,