Neumonía adquirida en la comunidad

Dr. José Luis del Pozo, Ana Belén Alcaide, Arantza Campo
 
Etiología-microorganismos
  • Neumonía típica: S. pneumoniae.
  • Neumonía atípica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella burnetti, Legionella, virus.
  • Cuadro inespecífico: S. pneumoniae, Legionella, S. aureus.
 
Neumonía típica que NO requiere hospitalización
 
Pauta recomendada:
  • AMOXICILINA 1 g/8h vo, durante 7-10 días.
  • En pacientes con bronquitis crónica y riesgo de infección por H. influenzae: AMOXICILINA-AC. CLAVULÁNICO 875 mg/12h vo.

​Pauta alternativa:

  • CLARITROMICINA 500 mg/12h vo o AZITROMICINA 500 mg/d vo.
  • LEVOFLOXACINO 500mg/12h vo.
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • CLARITROMICINA 500 mg/12h vo o AZITROMICINA 500 mg/d (Preferentemente si riesgo de interacciones con medicamentos metabolizados en CYP3A4)
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h vo.
**En todos los casos de NAC tratada de forma ambulatoria es necesario asegurar que se realizará un seguimiento evolutivo adecuado, en particular durante las primeras 48-72 horas de tratamiento.
 
Neumonía atípica que NO requiere hospitalización
 
Pauta recomendada:
  • CLARITROMICINA 500 mg/12h vo o AZITROMICINA 500 mg/d
Pauta alternativa:
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h o DOXICICLINA 100 mg/12h vo
**En todos los casos de NAC tratada de forma ambulatoria es necesario asegurar que se realizará un seguimiento evolutivo adecuado, en particular durante las primeras 48-72 horas de tratamiento.
 
Neumonía que NO requiere hospitalización. Cuadro clínico inespecífico
 
Pauta recomendada:
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h vo.
Pauta alternativa:
  • CLARITROMICINA 500 mg/12h vo o AZITROMICINA 500 mg/d.
Neumonía que requiere hospitalización. Cuadro clínico (y microbiología compatible) sugestivo de neumonía neumocócica 
 
Pauta recomendada:
  • CEFTRIAXONA 1-2 g/24h iv .
Pauta alternativa:
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h vo.
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h vo.
 
Neumonía que requiere hospitalización. Si no se dispone de una muestra de esputo o éste no es demostrativo
 
Pauta recomendada:
  • CEFTRIAXONA 1-2 g/24h iv. Ante la imposibilidad de descartar infección por Legionella, o eventualmente otro microorganismo productor de neumonía atípica, es necesario añadir un macrólido (CLARITROMICINA 500 mg/12h iv) o una quinolona (LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24 h iv).
Pauta alternativa:
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h vo. Ante la imposibilidad de descartar infección por Legionella, o eventualmente otro microorganismo productor de neumonía atípica, es necesario añadir un macrólido (CLARITROMICINA 500 mg/12h iv) o una quinolona (LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h iv).
  • AMOXICILINA-AC. CLAVULÁNICO 1-2 g/8h iv. Ante la imposibilidad de descartar infección por Legionella, o eventualmente otro microorganismo productor de neumonía atípica, es necesario añadir un macrólido (CLARITROMICINA 500 mg/12h iv) o una quinolona (LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h iv).
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24 h iv.
 
Neumonía que requiere hospitalización. Alta sospecha o certeza de Legionella spp
 
Pauta recomendada:
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h iv.
  • Si el cuadro es grave o el paciente está inmunodeprimido, se recomienda asociar RIFAMPICINA (600 mg/12 h)
Pauta alternativa:
  • CLARITROMICINA 500 mg/12h iv o AZITORMICINA 500 mg/d iv
Neumonía que requiere hospitalización. Sospecha de neumonía aspirativa
 
Pauta recomendada:
  • AMOXICILINA-AC. CLAVULÁNICO 1-2 g/8h iv 
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • o CLINDAMICINA 600 mg/6-8h iv, durante un mínimo de tres semanas.
 
Neumonía que requiere hospitalización. Si factores riesgo de infección por MDR* o signos de gravedad (según escalas: CURB-65, PSI,…)**
 
Pauta recomendada:
El tratamiento inicial debe ofrecer cobertura frente a P. aeruginosa y SARM:
  • CEFEPIME 2 g/8h iv o MEROPENEM 1-2gr/8h iv + LINEZOLID 600 mg/12h o VANCOMICINA 1 g/12h iv  (si neumonía con criterios de gravedad según PSI o CURB-65)
Si sospecha de P. aeruginosa MDR:
  • ver apartado de infecciones por bacterias MDR
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • LEVOFLOXACINO 500-750 mg/12-24h iv +/- AZTREONAM 2 gr/8h iv (valorar alergia a betalactamicos)+ LINEZOLID 600 mg/12h o VANCOMICINA 1 g/1 2 h iv
 
*Nota1: Factores de riesgo para MDR
  • Uso previo de antibióticos intravenosos en un plazo de 90 días.
  • Shock séptico.
  • SDRA anterior.
  • Cinco o más días de hospitalización antes de la aparición de la NAC.
  • Terapia de sustitución renal aguda antes de la aparición de la NAC.
  • Colonización previa por MDR.
**Nota 2: Neumonía adquirida en la comunidad grave:
La definición validada incluye un criterio principal o tres o más criterios menores.
 
Criterios menores
  • Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min.
  • Relación PaO2/FIO2 < 250.
  • Infiltrados multilobulares.
  • Confusión/desorientación.
  • Uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre nivel > 20 mg/dl).
  • Leucopenia* (recuento de glóbulos blancos 4.000 células/ml).
  • Trombocitopenia (recuento de plaquetas 100.000/ml).
  • Hipotermia (temperatura central < 36,8ºC).
  • Hipotensión que requiere una reanimación fluidos agresivos.
Criterios principales
  • Shock séptico con necesidad de vasopresores.
  • Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
 
Bibliografía
Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Joshua P. Metlay*, Grant W. Waterer*, Ann C. Long, Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers, Laura A. Cooley, Nathan C. Dean, Michael J. Fine, Scott A. Flanders, Marie R. Griffin, Mark L. Metersky, Daniel M. Musher, Marcos I. Restrepo, and Cynthia G. Whitney; on behalf of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Thoracic Society 2019.