Neutropenia febril - Fiebre en el paciente neutropénico

Dr. José Ramón Yuste
 
La neutropenia febril es una entidad común en pacientes diagnosticados de enfermedades oncológicas y hematológicas tratadas con fármacos citotóxicos. Se define como la presencia de fiebre (temperatura axilar ≥ 38ºC durante ≥ 1 hora o temperatura aislada > 38,3ºC) con un recuento absoluto de neutrófilos < 0,5 x 1 09/L, o ≤ 1 x 109/L si se espera que descienda por debajo de 0,5 x 109/L en las 48 horas siguientes. Estas cifras de neutrófilos suponen un alto riesgo para el desarrollo de infecciones (50% de los pacientes), especialmente en aquellos con neutropenia severa o profunda definida por el recuento absoluto de neutrófilos 0,1 x 109/L. La duración de la neutropenia también es otro factor asociado con el riesgo de infecciones severas en pacientes inmunocomprometidos.
Los pacientes con neutropenia febril requieren iniciar un tratamiento antibiótico empírico que debe cubrir los patógenos más probables.
 
CLASIFICACIÓN GRUPOS - ÍNDICE DE RIESGO MASCC
Permite determinar la probabilidad de complicaciones graves y definir el tratamiento empírico inicial. Los pacientes de bajo riesgo (puntuación ≥ 21), tras ser evaluados en el hospital, pueden recibir terapia ambulatoria oral si se dispone de medios para un control estricto diario de la evolución e ingreso inmediato en <1 hora si fuese necesario. Los pacientes de alto riesgo (puntuación < 21) deben recibir terapia intravenosa hospitalizada.
Enlace a calculadoras: MASCC y CISNE
 
Etiología-microorganismos:
Principalmente bacilos gram-negativos: Escherichia coli, K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Cocos gram-positivos: Staphylococcus coagulasa-negativo, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, Streptococcus grupo viridans.
Hongos, principalmente Candida spp y otras levaduras. Considerar Aspergillus y otros como Mucorales, Fusarium, Pneumocystis, Cryptococcus.
Virus, principalmente VHS.
 
Pacientes de bajo riesgo (valorar tratamiento ambulatorio). 
Indice MASCC ≥ 21 y/o CISNE  2, duración esperada de neutropenia < 7 dias y soporte familiar adecuado
Pauta recomendada:
  • CIPROFLOXACINO 750 mg/12 h vo + AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 875/125 /8h vo 
Pauta alternativa:
  • CIPROFLOXACINO 750 mg/12h vo + CLINDAMICINA 300 mg/6-8h
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • CIPROFLOXACINO 750 mg/12h vo + CLINDAMICINA 300 mg/6-8h + 
 
Pacientes de alto riesgo (tratamiento bajo régimen de ingreso) SIN criterios clínicos de gravedad (sepsis)
Pauta recomendada:
  • PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4g/6 h, iv. o CEFTAZIDIMA
Pauta alternativa:
  • CEFEPIME 2g/8 h, iv
  • MEROPENEM 1g/8 h, iv.
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • AZTREONAM 2g/8h + VANCOMICINA 1g/12h, iv.
  • Si reacción alergia grave a BL: LEVOFLOXACINO 500mg/12h +/- AMIKACINA 15mg/kg/24h, iv.
 
Pacientes de alto riesgo (tratamiento bajo régimen de ingreso) CON criterios clínicos de gravedad (sepsis, shock séptico) o CON tratamiento con b-lactámico el mes previo o episodio previo de infección por P. aeruginosa
Pauta recomendada:
  • PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4 g/6 h iv. + AMIKACINA 15mg/kg/24 h iv. +/- (VANCOMICINA 1g/12h iv. o DAPTOMICINA 10mg/kg/24h iv)
Pauta alternativa:
  • MEROPENEM 1g/8h iv. + AMIKACINA 15mg/kg/24h iv. +/- (VANCOMICINA 1g/12h iv. o DAPTOMICINA 10mg/kg/24h iv)
Pauta en alergia a betalactámicos:
  • AZTREONAM 2g/8h iv. + AMIKACINA 15mg/kg/24h + (VANCOMICINA 1g/12h iv. o DAPTOMICINA 10mg/kg/24h iv)
  • Si reacción alergia grave a BL.: LEVOFLOXACINO 500mg/12h + AMIKACINA 15mg/kg/24h iv. + (VANCOMICINA 1g/12h iv. o DAPTOMICINA 10mg/kg/24h iv)
 
Uso de vancomicina-daptomicina
Se recomienda la asociación de vancomicina o daptomicina, ante la sospecha de infección por catéter, hemocultivo con microorganismo grampositivo en espera de identificación (si lleva asociado un betalactámico con actividad frente SASM, mucositis severa o colonización por SARM, S. pneumoniae resistente a penicilina, hipotensión o shock séptico, infección de piel-partes blandas, profilaxis previa con quinolonas o trimetoprim/sulfametoxazol.
 
Uso de antifúngicos
  • Si fiebre persistente o deterioro clínico tras 3-5 días de tratamiento antibiótico
  • Si reaparición de la fiebre en el mismo episodio de neutropenia, 
  • Ante la sospecha de infección fúngica realizar una TC torácico para valorar lesiones sugestivas de aspergilosis y detección de galactomanano/betaglucano en suero.
  • En mucositis valorar fluconazol.
Pauta recomendada:
  • CASPOFUNGINA (70 mg/24h 1ºd; 50mg/24h ≥ 2ºd).
  • ANIDULAFUNGINA (200 mg/24h 1ºd; 100 mg/24h ≥ 2ºd).
Pauta alternativa:
  • ANFOTERICINA B LIPOSOMAL 3mg/kg/d, iv
 
Si episodio previo de neutropenia febril con aislamiento de bacteria Gram negativa multirresistente
Iniciar tratamiento con cobertura para dicho aislamiento.
 
Seguimiento y duración del tratamiento
  1. Anamnesis y exploración física diaria en busca de síntomas y signos de focalidad infecciosa.
  2. Modificación de la terapia antibiótica en función del resultado de los cultivos, evolución clínica y toxicidad de los fármacos utilizados.
  3. Si la evolución es favorable, el paciente permanece estable, sin focalidad infecciosa o foco infeccioso resuelto, con hemocultivo negativo y PCR<3 mg/dL, a los 3-5 días de permanecer afebril el paciente, debe considerarse la retirada de la pauta antibiótica, con independencia del recuento de neutrófilos.
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