Peritonitis aguda

Dr. José Ramón Yuste
 
La peritonitis es un proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.
 

Peritonitis primaria

Habitualmente monomicrobiana, simple, y con buena evolución con tratamiento antibiótico.
 
Etiología-microorganismos:
  • En peritonitis bacteriana espontanea, considerar principalmente bacilos gram-negativos como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Cocos gram positivos como Streptococcus pneumoniae y Streptoccoccus del grupo viridans y Enterococcus spp.
  • En la peritonitis primaria asociada a diálisis peritoneal considerar principalmente cocos gram positivos como Staphylococcus coagulasa-negativa y Staphylococcus aureus y Streptococcus del grupo viridans. Considerar también enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Candida spp
 
Peritonitis bacteriana espontánea
Pauta recomendada:
  • CEFTRIAXONA 2 g/24 h iv
  • ERTAPENEM 1 g/24 h iv.*
Pauta alternativa:
  • ---
Pauta en alérgicos a betalactámicos:
  • AZTREONAM 2 g/8 h iv.
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv.
  • TIGECICLINA dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv
 
*   Considerar como tratamiento de elección preferente solo si existen factores de riesgo de enterobacterias resistentes a cefalosporinas de 3ª generación (BLEE y/o de ampC).
** Ajustar dosis en diálisis peritoneal.
 
Peritonitis primaria asociada a diálisis peritoneal
Pauta recomendada:
  • CEFTAZIDIMA iv + VANCOMICINA iv 
Pauta alternativa:
CEFTAZIDIMA iv + DAPTOMICINA iv 
Pauta en alérgicos a betalactámicos:
  • AZTREONAM i2 g/8 h iv + VANCOMICINA iv
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + VANCOMICINA iv
  • TIGECICLINA dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv
Dosis ajustada a función renal
Valorar pauta por va intraperitoneal
VANCOMICINA + GENTAMICINA
 

Peritonitis secundaria

Habitualmente complicada y con flora mixta. El tratamiento es combinado (cirugía + antibióticos).
 
Etiología
​En la perforación gastroduodenal: Streptococcus del grupo viridans, Fusobacterium, Bacteroides (no fragilis), Prevotella spp, enterobacterias y Candida spp. En la perforación de colon: infección polimicrobiana con flora mixta aerobia y anaeróbica. Considerar patógenos core (Escherichia coli, Klebsiella pneuminiae y Streptococcus spp) y anaerobios, principalmente Bacteroides del grupo fragilis.
 
Extrahospitalaria, SIN tratamiento previo Y en paciente sin comorbilidad (inmunodepresión, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática)
Pauta recomendada:
  • AMOXICILINA-AC. CLAVULÁNICO 2g/8h iv.
  • CEFTRIAXONA 1-2g/24h iv + METRONIDAZOL 500 mg/8h iv.
Pauta alternativa:
  • LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + METRONIDAZOL 500 mg/8 h iv.Pauta en alérgicos a betalactámicos:
  • AZTREONAM 2 g/8 h iv o LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + METRONIDAZOL 500 mg/8 h iv.
  • TIGECICLINA dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv.
 
Extrahospitalaria, CON tratamiento previo O en paciente con comorbilidad (inmunodepresión, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática)
Pauta recomendada:
  • ERTAPENEM 1 g/24 h iv.
Pauta alternativa:
  • ---
Pauta en alérgicos a betalactámicos:
  • TIGECICLINA dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv.
 
Nosocomial, SIN tratamiento previo Y en paciente sin comorbilidad (inmunodepresión, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática)
Pauta recomendada:
  • PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4 g/6 h iv ± AMIKACINA 15 mg/kg/24 h iv (si inmunodepresión)
Pauta alternativa:
  • Si colonización digestiva o aislamiento reciente de Pseudomonas aeruginosa resistente, consultar documento de multiresistentes
Pauta en alérgicos a betalactámicos:
  • AZTREONAM 2 g/8 h iv o LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + METRONIDAZOL 500 mg/8 h iv ± FLUCONAZOL*
  • TIGECICLINA dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv + LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv o AMIKACINA 15 mg/kg/24 h iv o AZTREONAM 2 g/8 h iv ± FLUCONAZOL*
 
Nosocomial, CON tratamiento previo O en paciente con comorbilidad (inmunodepresión, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática)
Pauta recomendada:
  • MEROPENEM 1 g/8 h iv ± AMIKACINA 15 mg/kg/24 h iv (si inmuno-depresión) ± FLUCONAZOL* o CANDINA**
Pauta alternativa:
  • Si colonización digestiva o aislamiento reciente de Pseudomonas aeruginosa resistente, consultar documento de multiresistentes
Pauta en alérgicos a betalactámicos:
  • AZTREONAM 2 g/8 h iv o LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv + METRONIDAZOL 500 mg/8 h iv ± FLUCONAZOL* o CANDINA** 
  • TIGECICLINA dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv + LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv o AMIKACINA 15 mg/kg/24 h iv o AZTREONAM 2 g/8 h iv ± FLUCONAZOL* o CANDINA**
 

Peritonitis terciaria

Habitualmente complicada y con flora nosocomial. El tratamiento es combinado (cirugía + antibióticos).
 
Etiología
Staphylococcus coagulasa-negativa, Enterococcus spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp y Candida spp
 
Pauta recomendada:
  • MEROPENEM 1 g/8 h iv ± AMIKACINA 15 mg/kg/24 h iv (si inmunodepresión) + VANCOMICINA 1 g/12 h iv + FLUCONAZOL o CANDINA**.
Pauta alternativa:
  • Si colonización digestiva o aislamiento reciente de Pseudomonas aeruginosa resistente, consultar documento de multiresistentes
Pauta en alérgicos a betalactámicos:
  • TIGECICLINA dosis inicial de 100 mg, seguido de dosis de 50 mg/12 h iv + LEVOFLOXACINO 500 mg/12 h iv o AMIKACINA 15 mg/kg/24 h iv o AZTREONAM 2 g/8 h iv + FLUCONAZOL* o CANDINA**
 
*   FLUCONAZOL (si IIA con foco gastroduodenal o función de gram positiva para hongos o Cándida score ≥ 3 puntos, 800 mg/ 24 h. el primer día seguido de 400 mg/ 24 h a partir del 2º día).
** CANDINA (si paciente con sepsis grave, tratamiento previo con fluconazol o colonización por especies distintas de Candida albicans).
 
Bibliografía
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